Phẫu thuật tổng hợp

1.Túi mật là gì? Ở đâu?

Túi mật là một túi nhỏ hình quả lê nằm mắt dưới gan bên phải để lưu trữ và cô đặc mật. Mật do gan bài tiết được lưu trữ trong túi mật rồi được bài xuất xuống ruột để tiêu hoá chất béo.

2.Sỏi túi mật là gì?

Sỏi túi mật thể rắn hình thành bởi cholesterol, muối mật và canxi, kích thước sỏi từ vài mm đến vài cm. Số lượng có thể từ 1 đến hàng trăm viên.

Hình ảnh trong mổ nọi soi Viêm túi mật cấp do sỏi

Hình ảnh trong phẫu thuật nội soi, Túi mật căng to, thấm dịch do một viên sỏi kẹt ở phễu túi mật

Hình ảnh túi mật viêm mãn (thành dầy) do sỏi túi mật

3.Nguyên nhân gây sỏi túi mật là gì?

Thường do chuyển hoá, khi trong dịch mật có nồng độ cholesterol dư thừa quá cao tạo thành các tinh thể mà từ đó sỏi túi mật được hình thành.

4.Những ai có nguy cơ bị sỏi túi mật?

Có thể găp ở bất kể ai, người trẻ tuổi ít bị hơn. Những người sau đây thuộc nhóm có nguy cơ cao:

• Nữ giới: Nữ giới có nguy cơ mắc sỏi túi mật cao gấp 2-3 lần nam giới. Nguyên nhân được cho là do sự thay đổi hormone estrogen trong quá trình mang thai, mãn kinh,…
• Người béo phì: Béo phì là một yếu tố nguy cơ quan trọng của sỏi túi mật, do sỏi mật thường hình thành từ cholesterol trong mật.
• Người ăn nhiều chất béo, cholesterol: Chế độ ăn nhiều chất béo, cholesterol làm tăng lượng cholesterol trong mật, từ đó làm tăng nguy cơ hình thành sỏi.
• Người ăn ít chất xơ: Chất xơ giúp giảm hấp thu cholesterol, do đó giúp giảm nguy cơ hình thành sỏi mật.
• Người mang thai: Mang thai làm tăng lượng estrogen trong cơ thể, từ đó làm tăng nguy cơ hình thành sỏi mật.
• Người có tiền sử gia đình mắc sỏi túi mật: Nếu trong gia đình có người bị sỏi túi mật, bạn có nguy cơ cao mắc bệnh hơn.
• Người mắc một số bệnh lý như tiểu đường, bệnh Crohn, viêm loét đại tràng,…: Các bệnh lý này làm tăng nguy cơ hình thành sỏi mật.

Ngoài ra, một số yếu tố khác cũng có thể làm tăng nguy cơ mắc sỏi túi mật, bao gồm:

• Tuổi tác: Nguy cơ mắc sỏi túi mật tăng dần theo tuổi tác, đặc biệt là sau 40 tuổi.
• Lối sống ít vận động: Lười vận động làm tăng nguy cơ tích tụ mỡ thừa trong cơ thể, từ đó làm tăng nguy cơ hình thành sỏi mật.
• Sử dụng thuốc tránh thai: Thuốc tránh thai có chứa estrogen làm tăng nguy cơ hình thành sỏi mật.
• Sử dụng một số loại thuốc như thuốc hạ cholesterol, thuốc kháng sinh,…: Một số loại thuốc có thể làm tăng nguy cơ hình thành sỏi mật.

5.Các triệu chứng của sỏi túi mật?

• Hầu hết người bệnh không có triệu chứng gì, sỏi túi mật được phát hiện tình cờ khi đi làm siêu âm bệnh khác.
• Nếu có triệu chứng thì:
  • Đau bụng âm ỉ dưới sườn phải, xuyên ra lưng, lên vai phải. Cơn đau quặn dữ dội ít xảy ra, thường lên quan đến việc sỏi gây tắc ống cổ túi mật, viêm túi mật cấp đòi hỏi người bệnh phải nằm viện dùng thuốc, theo dõi và có thể phải can thiệp phẫu thuật cấp cứu nếu quá trình viêm tiến triển dẫn đến hoại tử túi mật.
  • Sốt, vàng da thường là sỏi đã gây biến chứng.

6.Chẩn đoán sỏi túi mật như thế nào?

• Siêu âm, chụp cắt lớp, chụp cộng hưởng từ là phương tiện hữu hiệu cho chẩn đoán sỏi túi mật.

7.Sỏi túi mật từng có triệu chứng, biến chứng điều trị sỏi túi mật như thế nào?

• Phẫu thuật cắt túi mật là lựa chọn hàng đầu, trừ khi quá già yếu hoặc có bệnh nền nghiêm trọng kèm theo làm tăng nguy cơ phẫu thuật.

8. Có những phương pháp phẫu thuật nào, ưu nhược điểm của chúng là gì?

• Phẫu thuật cắt túi mật mở đầu tiên được thực hiện vào năm 1800 do Langenbuch thực hiện là tiêu chuẩn điều trị đến năm 1980, khi phương pháp phẫu thuật cắt túi mật nội soi ra đời.
• Phẫu thuật cắt túi mật nội soi làm giảm thời gian nội trú và thời gian nghỉ làm, cũng đã giảm chi phí phẫu thuật cắt túi mật.
• Phẫu thuật robot cắt túi mật, là phương pháp có thể áp dụng nhưng hạn chế là chi phí lớn.
• Phẫu thuật nội soi một đường rạch, có thể áp dụng nhưng thời gian mổ có thể lâu hơn, thao tác hạn chế và không có lợi thế hơn nội soi quy ước:
• Phẫu thuật cắt túi mật nội soi qua lỗ tự nhiên (qua âm đạo). Hạn chế về phương tiện dụng cụ cũng như lợi ích đem lại.

9. Trong phẫu thuật có những sự cố nào có thể xảy ra?

Ngoài các tai biến đặc trưng của các phẫu thuật nói chung, có những sự cố đặc trưng riêng cho túi mật:

• Đôi khi bác sĩ phẫu thuật phải lấy sỏi thoát ra ngoài túi mật đã bị thủng.
• Một số trường hợp phải chuyển sang phẫu thuật mở.
• Ở những bệnh nhân đã mất sỏi mật trong ổ phúc mạc, khuyến cáo hiện tại là theo dõi bằng siêu âm trong 12 tháng. Hầu hết các biến chứng (thường là hình thành áp-xe quanh sỏi) xảy ra trong khung thời gian này.
• Biến chứng đáng sợ nhất của phẫu thuật cắt túi mật là tổn thương ống mật chủ.

10. Sỏi túi mật có dự phòng được không?

• Điều trị bằng axit ursodeoxycholic có thể ngăn ngừa sự hình thành sỏi túi mật. Điều này đã được chứng minh trong trường hợp người giảm cân nhanh bằng chế độ ăn rất ít calo hoặc sau phẫu thuật dạ dày giảm béo. Sử dụng axit ursodeoxycholic với liều 600 mg mỗi ngày giảm nguy cơ mắc sỏi mật cholesterol mới 20% -30% trong 4 tháng; 80% trong 16 tuần.
• Thay đổi chế độ ăn uống để giảm lượng chất béo có thể làm giảm tần suất các cơn đau quặn mật. Nhưng không được chứng minh là có thể làm tan sỏi.

11. Sỏi túi mật không đau, không triệu chứng tôi có phải mổ không?

1. Ý thứ nhất: Không khuyến khích điều trị bằng phẫu thuật đối với sỏi mật không có triệu chứng mà không có bệnh gây biến chứng về mặt y tế. Vì người ta thấy nguy cơ biến chứng phát sinh từ các biện pháp can thiệp cao hơn nguy cơ mắc bệnh có triệu chứng. Chỉ có khoảng 25% bệnh nhân sỏi mật không có triệu chứng phát triển các triệu chứng trong vòng 10 năm.
2. Những người mắc bệnh tiểu đường và phụ nữ có thai cần được theo dõi chặt chẽ để xác định xem họ có trở thành triệu chứng hoặc phát triển các biến chứng hay không.
3. Những người bệnh này cần được tư vấn các triệu chứng, dấu hiệu biến chứng của sỏi túi mật.
4. Tuy nhiên, cắt túi mật đối với sỏi túi mật không triệu chứng có thể được chỉ định ở những bệnh nhân sau (Các trường hợp ngoại lệ đối với điều trị theo dõi ở người bị sỏi mật không có triệu chứng):

• Bệnh nhân có sỏi túi mật đường kính >3cm (Trong một nghiên cứu bệnh chứng trên 81 trường hợp ung thư túi mật, nguy cơ ác tính tăng hơn gấp đôi đối với bệnh nhân có đường kính sỏi mật từ 2,0-2,9 cm; nguy cơ ung thư cao hơn 10 lần ở những người có đường kính sỏi mật ≥3 cm. Những phát hiện này gợi ý ý nghĩa đối với việc quản lý sỏi mật không triệu chứng, bao gồm theo dõi hàng năm với khám sức khỏe, siêu âm ổ bụng.
• Bệnh nhân có túi mật không chức năng hoặc bị vôi hóa (sứ hóa) thấy trên CĐHA và những người có nguy cơ cao bị ung thư biểu mô túi mật
• Bệnh nhân bị chấn thương tủy sống hoặc bệnh thần kinh cảm giác ảnh hưởng đến vùng bụng.
• Bệnh nhân bị thiếu máu hồng cầu hình liềm, khó phân biệt đau do bệnh và viêm túi mật
• Béo phì, vì giảm cân sẽ có nguy cơ làm tăng sỏi và có triệu chứng (chưa thống nhất).
• Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ bị biến chứng của sỏi túi mật gồm:
  • Xơ gan
  • Tăng áp cửa
  • Trẻ em
  • Người chuẩn bị cấy ghép
  • Bệnh tiểu đường với các triệu chứng nhẹ.
  • Sỏi nhỏ, túi mật mất chức năng, nguy cơ viêm tụy cấp.

12. Có thuốc uống làm tan sỏi túi mật không?

• Axit ursodeoxycholic (ursodiol) là một chất làm tan sỏi mật. Sử dụng axit ursodeoxycholic lâu dài làm giảm bài tiết cholesterol ở gan và giảm tác dụng tẩy của muối mật trong túi mật (do đó bảo tồn các túi có khả năng mang cholesterol cao) do đó giảm độ bão hòa cholesterol của túi mật. Sự khử bão hòa của mật ngăn cản sự hình thành các tinh thể và trên thực tế, có thể cho phép tách dần dần lượng cholesterol từ những viên sỏi hiện có.
• Ở bệnh nhân đã hình thành sỏi mật do cholesterol, điều trị bằng axit ursodeoxycholic uống với liều 8-10 mg/kg/ ngày chia 2 lần có thể làm tan dần sỏi mật. Quá trình can thiệp này thường cần từ 6-18 tháng và chỉ thành công với những viên sỏi thuần cholesterol nhỏ, tỷ lệ thành công ít hơn 50%. Bệnh nhân vẫn có nguy cơ bị biến chứng sỏi túi mật cho đến khi sỏi tan hoàn toàn. Tỷ lệ tái phát là 50% trong vòng 5 năm. Hơn nữa, sau khi ngừng điều trị, hầu hết bệnh nhân hình thành sỏi túi mật mới trong vòng 5-10 năm sau đó.
  • Áp dụng đối với sỏi cholesterol túi mật không cản quang ở những bệnh nhân có chức năng túi mật bình thường.
  • Có thể kếp hợp với tán sỏi ngoài cơ thể (áp dụng với sỏi túi mật cholesterol không vôi hóa ở bệnh nhân có chức năng túi mật bình thường. Có thể có tác dụng ngoại ý nghiêm trọng (ví dụ, viêm tụy, tụ máu gan) mặc dù rất hiếm. Hạn chế của kỹ thuật là là tái phát sỏi; ngoài ra, không phải lúc nào cũng đạt được sạch sỏi hoàn toàn do kích thước hoặc vị trí của sỏi.

13. Khi bị viêm túi mật thì làm thể nào?

Bạn cần nhập viện điều trị, tại đó các bác sỹ sẽ thực hiện việc chẩn đoán và cân nhắc phương pháp điều trị theo tuần tự sau: Chẩn đoán xác định->Chẩn đoán mức độ nặng-> Xác định mức độ nguy cơ có sỏi ống mật chủ->Lựa chọn phương pháp điều trị.

Chẩn đoán xác định (theo hướng dẫn Tokyo Guideline 2018)

Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh nhân (theo hướng dẫn Tokyo Guideline 2018)

Đánh giá nguy cơ có sỏi ống mật chủ (modified of American Society of Gastrointestinal Endoscopy và Society of American of Gastrointestinal Endoscopic Surgeons)

Lựa chọn thăm dò chẩn đoán sỏi ống mật chủ (Theo 2020 WSES guideline)

Lựa chọn điều trị (theo hướng dẫn Tokyo Guideline 2013)

14. Một số hình ảnh phẫu thuật:

1. Phẫu thuật nôi soi và nội soi một đường rạch
2. Phẫu thuật Robot
3. Phẫu thuật mở ở một bệnh nhân viêm tuỵ hoại tử do biến chứng của sỏi túi mật nhỏ.
4. Bệnh nhân nữ 54 tuổi, không có tiền sử đau cũng như phát hiện sỏi túi mật từ trước. Vào viện vì đau bụng dữ dội trên rốn và dưới sườn phải, khám lâm sàng gợi ý bệnh cảnh viêm tuỵ cấp, siêu âm bụng có sỏi nhỏ túi mật, xét nghiệm máu amylase máu trên 3000 đơn vị. Bệnh nhân được vào viện, sonde dạ dày, nhịn ăn hoàn toàn, cho thuốc và theo dõi. Tình trạng bệnh nặng lên biểu hiện viêm tuỵ hoại tử. Phải thực hiện phẫu thuật mở bụng cấp cứu.

Bệnh nhân được cắt túi mật, dẫn lưu ống mật chủ, mở bao tuỵ lấy tổ chức hoại tử, hạ và mở rộng hai rãnh đại tràng, làm sạch bụng và dẫn lưu rộng rãi ổ bụng.

Sau mổ diễn biến nặng, phải thở máy nhiều ngày, ăn qua mở thông ruột, ra viện sau hơn 40 ngày điều trị.

Tham khảo

2016 WSES guidelines on acute calculous

TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis

Approach to the management of gallstones