Lead toxicity

Bối cảnh

• Nguyên tố kim loại ổn định (số 82)
• Gánh nặng môi trường đáng kể do được sử dụng trong sơn, nhiên liệu và công nghiệp
• Mức máu trung bình ở Mỹ đã giảm từ 12,8 mcg/dL vào cuối những năm 1970 xuống 2mcg/dL chủ yếu do cấm sử dụng chì trong xăng

Cơ chế tác dụng

• Can thiệp vào hoạt động của các ion kim loại hai价 và các nhóm sulfhydryl
  • Đặc biệt độc đối với các enzym chứa kẽm
  • Liên kết với các enzym hoạt hóa bởi canxi với ái lực lớn 10.000 lần so với canxi
• Độc trực tiếp với ống thận

Dược động học

Hấp thu

• Hấp thu nhanh và hoàn toàn từ phổi
• Hấp thu tối thiểu qua da nguyên vẹn
• Hấp thu qua đường tiêu hóa biến đổi
  • Trẻ em hấp thu nhiều hơn người lớn (70% so với 20%)
  • Ảnh hưởng bởi tình trạng dinh dưỡng, dự trữ canxi và sắt

Phân bố

• Thể tích phân bố lớn
• Phân bố đến xương, cơ, não và máu
• Sau vài tuần, chủ yếu ở xương và răng
  • Ở người lớn, 94% tổng lượng chì trong cơ thể ở xương và răng
• Một phần chì có thể rời khỏi xương và tái nhập vào máu trong某些 tình huống
  • Mang thai, thời kỳ cho con bú, gãy xương, tuổi già

Chuyển hóa

• Không có chuyển hóa vì chất độc là nguyên tố kim loại

Thải trừ

• Thải trừ qua nước tiểu và phân
• Lượng thải trừ thay đổi theo tuổi
  • Trẻ em giữ lại khoảng 70% trong khi người lớn chỉ giữ lại khoảng 1%

Nguồn gốc

• Sơn chì
• Nghề nghiệp
• Ô nhiễm đất
• Bụi chì
• Nước (đường ống cũ, đặc biệt khi nước "mềm" hoặc axit)
• Pin (đặc biệt là pin ô tô), trọng lượng, đạn
• Thực phẩm (rau lá xanh trồng trên đất chứa chì)
• Rượu tự chế (được sản xuất trong thiết bị chứa các bộ phận hàn chì)
• Thuốc thay thế/truyền thống
• Sản phẩm nhập khẩu không được kiểm soát
  • Ví dụ: Đồ chơi nhập từ Trung Quốc được sơn bằng sơn chì
  • Ví dụ: Đĩa được mang từ Mexico/Nam Mỹ
• Xăng cũ (loại bỏ khỏi xăng vào những năm 1980 và cấm vào năm 1996)

Các đặc điểm lâm sàng

Trình bày khác nhau rất nhiều giữa trẻ em và người lớn

Người lớn

Hệ thần kinh

• Các triệu chứng của hệ thần kinh trung ương chiếm ưu thế
• Mệt mỏi, buồn ngủ, đau đầu, dễ cáu gắt, mất trí nhớ, run
• Triệu chứng nghiêm trọng: sự thay đổi trạng thái tinh thần, mất ý thức, cơn co giật, phù nề não
• Tác dụng độc của hệ thần kinh ngoại vi
  • Gây ra sự mất myelin hóa đoạn
  • Bệnh thần kinh ngoại vi
    • Chi trên >> Chi dưới
    • Cơ duỗi >> Cơ gập

Thận

• Nồng độ cao nhất trong ống thận gần sau khi tiếp xúc cấp
  • Kết quả là protein trong nước tiểu, đặc biệt là β 2-microglobulin và N-acetylglucosidase.
• Liên quan đến sự giảm nhẹ GFR

Huyết học

• Điểm basophilic
  • Do sự kết tủa của nội dung nhân
• ức chế tổng hợp heme
  • Có thể dẫn đến thiếu máu normochromic hoặc hypochromic

Sinh sản

• Có thể vượt qua nhau thai
  • Bởi vì chì được lưu trữ trong xương và có sự chuyển đổi xương cao hơn trong thời kỳ mang thai, phụ nữ với độc tính chì trước đó có thể có trẻ bị ngộ độc chì mặc dù mẹ không có triệu chứng.
• Tỷ lệ sảy thai và sinh non cao hơn
• Có thể gây ra sinh non và cân nặng thấp khi sinh
• Có thể làm chậm sự phát triển tinh thần và gây ra chỉ số thông minh thấp hơn trong thời thơ ấu
• Giảm số lượng tinh trùng

Nội tiết

• Thay đổi T4 và TSH (thường với PbB > 40-60ug/dl)
• Mức testosterone, hormone luteinizing, FSH thay đổi ở PbB > 30-40ug/dl

Khác

• Cũng có thể có rối loạn tiêu hóa, nôn, táo bón, tăng men gan
• Đau cơ
• Liên quan đến tăng tử vong do bệnh tim mạch
• Liên quan đến tăng huyết áp
• Có thể thấy một đường mỏng, màu xanh đen dọc theo nướu, được gọi là đường Burton (phổ biến hơn trong ngộ độc mạn tính)

Trẻ em

Hệ thần kinh

• Tâm thần bị ảnh hưởng xuất hiện ở mức thấp hơn
• Triệu chứng: Quấy khóc, thờ ơ, mệt mỏi, mất tinh thần
• Triệu chứng nghiêm trọng: Phù nề não, cơn co giật
• Có thể dẫn đến thay đổi vĩnh viễn trong cấu trúc não
  • ức chế các enzym trung gian sự phân nhánh của synap và phân tử kết dính tế bào thần kinh
  • Vùng hải mã được cho là nơi tác động chính do mức kẽm cao
• Làm rối loạn tính thấm của hàng rào máu não, có thể là mãn tính
• Hậu quả lâu dài
  • Rối loạn nhận thức (từ khuyết tật học tập nhẹ đến khuyết tật trí tuệ sâu)
  • Mất 5 điểm chỉ số thông minh trên mỗi 10μg/dL tăng
  • Hiếu động, hung hăng và hành vi chống đối xã hội
• Bệnh thần kinh ngoại vi tương tự như ở người lớn[¹]

Thận

• ức chế hoạt hóa vitamin D

Huyết học

• Tương tự như ở người lớn

Chấn thương chỉnh hình

• Làm rối loạn sự phát triển xương
  • Tăng tốc độ trưởng thành của xương, có thể dẫn đến loãng xương sau này
• Dòng chì trên X-quang
  • Thông thường tương quan với mức trên 50μg/dL
• Liên quan đến sự phát triển của sâu răng và mất xương nướu

Chẩn đoán phân biệt

• Độc tính nhôm
• Độc tính antimon
• Độc tính asen
• Độc tính bari
• Độc tính beri
• Độc tính bismut
• Độc tính boron
• Độc tính cadmi
• Độc tính cesi
• Độc tính crom
• Độc tính coban
• Độc tính đồng
• Độc tính vàng
• Độc tính sắt
• Ngộ độc chì
• Độc tính liti
• Độc tính mangan
• Độc tính thủy ngân
• Độc tính niken
• Độc tính phốt pho
• Độc tính bạch kim
• Độc tính selenui
• Độc tính bạc
• Độc tính thali
• Độc tính thiếc
• Độc tính vanadi
• Độc tính kẽm

Đánh giá

X-quang cho thấy dấu hiệu đặc trưng của các đường mật độ cao ở đầu xương trong ngộ độc chì.

Ngộ độc chì do một viên đạn còn lại trong khớp.

Làm việc

• Mức chì
• Xét nghiệm nước tiểu
• Công thức máu với xét nghiệm kính hiển vi
• Hóa học 7 và ion hóa trị
• Xét nghiệm chức năng gan
• ĐỪNG chọc dò tủy sống
  • Phù nề não có thể dẫn đến di căn

Khuyến cáo của CDC về xét nghiệm chì

• ở tuổi 1 và 2
• ở tuổi 3-6 nếu chưa từng được xét nghiệm chì
• nếu họ nhận được dịch vụ hỗ trợ công cho người nghèo như Medicaid hoặc WIC
• nếu họ sống trong một tòa nhà hoặc thường xuyên đến thăm một ngôi nhà được xây dựng trước năm 1978 đã được cải tạo gần đây
• nếu họ có anh chị em hoặc bạn chơi bị ngộ độc chì

Chẩn đoán

• Dựa trên mức chì

Quản lý

• Điều tra môi trường
  • Các chương trình chính phủ cung cấp can thiệp cho mức chì > 10ug/dl
• Chelation:
  • Điều trị trẻ em với mức chì trong máu cấp >45ug/dL hoặc mạn >70ug/dL[²]
  • Xem xét điều trị người lớn có triệu chứng với mức chì >50ug/dL hoặc không có triệu chứng >70ug/dL
• Penicillamine và Succimer
  • Thuốc uống
  • Chỉ sử dụng ở trẻ em [³]
  • Succimer chưa được nghiên cứu cho mức chì >60ug/dL
  • Succimer 10mg/kg Uống 3 lần/ngày x 5 ngày THEN 10mg/kg Uống 2 lần/ngày x 14 ngày
  • Penicillamine: tác nhân thứ hai hoặc thứ ba, cần bổ sung B6, chống chỉ định ở bệnh nhân dị ứng với penicillin, không được chấp thuận trong thời kỳ mang thai, độc hơn Succimer
  • Liều penicillamine: 20-40 mg/kg/ngày Uống chia 3 lần
  • Penicillamine có các tác dụng phụ được báo cáo bao gồm: phát ban, sốt, chán ăn, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu tan máu, hội chứng Stevens-Johnson, độc tính thận, protein trong nước tiểu
• Tiêm BAL (dimercaprol)
  • Tác nhân đầu tiên nếu có bệnh não
    • Xem xét việc cho trước EDTA, bất kể bệnh não
    • Vì EDTA, nếu cho trước, có thể liên kết với chì và vượt qua hàng rào máu não
  • Thời gian bắt đầu hoạt động 30 phút
  • Tăng thải trừ chì ở胎 trong khi chì liên kết được thải trừ chủ yếu trong mật sau 4-6 giờ
  • Cũng tăng thải trừ chì trong nước tiểu
  • Tác nhân được lựa chọn trong suy thận
  • Liều 50-75mg/m^2 mỗi 4 giờ, khóa học đầy đủ là 3-5 ngày
  • Chống chỉ định: suy gan, G6PD (phát triển thiếu máu tan máu), dị ứng dầu lạc, mang thai
• Tiêm tĩnh mạch / tiêm bắp EDTA (edetate canxi disodium)
  • Không sử dụng như tác nhân duy nhất nếu có bệnh não (không vượt qua hàng rào máu não)
  • Phải cho BAL trong ít nhất 4 giờ nếu mức chì >100ug/dL hoặc có bệnh não
  • Tăng thải trừ chì qua thận 20-50 lần
  • Trẻ em: 1-1,5gm/m^2/24hrs chia thành nhiều liều hàng ngày
  • Người lớn: 1,5gm/24hrs chia thành 2 liều
  • Khóa học điều trị đầy đủ là 5 ngày, có thể được lặp lại nếu bệnh nhân vẫn có triệu chứng hoặc PbB > 50ug/dl

Liều thuốc

Succimer 10mg/kg Uống 3 lần/ngày x 5 ngày, sau đó 10mg/kg Uống 2 lần/ngày x 14 ngày Uống Dimercaprol 50-75mg/m2 Tiêm bắp mỗi 4 giờ x 3-5 ngày Tiêm bắp EDTA 1000-1500mg/m2/ngày Tiêm tĩnh mạch liên tục x 5 ngày Tiêm tĩnh mạch Penicillamine 20-40mg/kg/ngày Uống chia 3 lần — Chống chỉ định ở bệnh nhân dị ứng với penicillin; cần bổ sung B6

Điều vị

Xem thêm

• Nhiễm độc (chính)
• Kim loại nặng

Tài liệu tham khảo

1. ↑ Ngộ độc chì ở trẻ em: phòng ngừa, phát hiện và quản lý. Pediatrics. Tháng 10 năm 2005;116(4):1036-46. 2. ↑ Murata K, Iwata T, Dakeishi M, Karita K. Độc tính chì: Liệu mức độ quan trọng của chì dẫn đến tác dụng bất lợi khác nhau giữa người lớn và trẻ em?. J Occup Health. 2009;51(1):1-12. 3. ↑ Hướng dẫn điều trị phơi nhiễm chì ở trẻ em. Ủy ban Dược của Học viện Nhi khoa Mỹ. Pediatrics. Tháng 7 năm 1995;96(1):155-60.

• Haddad và Winchester's Quản lý lâm sàng ngộ độc và quá liều
• <http://www.cdc.gov/nceh/lead/>
• <http://www.nytimes.com/2007/06/19/business/worldbusiness/19toys.html?pagewanted=all&_r=0>

Tác giả

Ross I. Donaldson, MD, MPH, CTropMed, FACEP, Daniel Ostermayer, MD, Joel Clinton Miller MD, MPH, === Kenn Ghaffarian, DO ===, MAJ Kevin Lu, MD, Neil Young, MD, Ann Huang, MD, Claire Lewis, MD., Henry Kramarski, DO., Richard Cunningham, MD, bot.

Nguồn: WikEM - Bách khoa toàn thư Y học Cấp cứu Toàn cầu Giấy phép: CC BY-SA 4.0